Origen étnico ----AfroamericanoAsiáticoCaucásicoHispanoMultirracialAmerindio o Nativo de AlaskaPrefiero no contestar
Selecione su edad. ----121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950+ años
¿A qué edad tuvo su primer período? ----<89101112131415161718192020+No aplica ¿Cuál es el tiempo promedio entre períodos? ----<2424-3536-6061-9091-180181-365>365No aplica días
¿Cuál es la duración promedio de su período? ----1234567891010+No aplica días
¿Actualmente fuma o ha fumado anteriormente? ----SíNo Si contestó Sí a la pregunta anterior, por favor indique el tiempo que lleva fumando. ----No aplicaMenos de 1 año1 a 4 años5 a 9 años10 a 14 años15 o más años fumando
¿Cuántos cigarillos fuma al día? ----1234567891010+ cigarillos
¿Ha tenido problemas para quedar embarazada? ----SíNoNo aplica
Si contestó Sí a la pregunta anterior, por favor indique si ha estado o se encuentra actualmente recibiendo tratamiento médico para infertilidad. ----SíNo ¿Cuántas veces ha quedado embarazada? ----0123456788+
¿Cuántos partos ha tenido? ----0123456788+
¿Ha tenido abortos espontáneos? ----SíNo Por favor indique la cantidad: ¿Ha utilizado pastillas anticonceptivas? ----SíNo
¿Está utilizando pastillas anticonceptivas actualmente? ----SíNoNo aplica
¿Ha recibido algún diagnóstico de endometriosis? ----SíNo
De haber recibido un diagnóstico de endometriosis, ¿fue diagnosticada a través de una cirugía? ----SíNoNo aplica
De haber recibido un diagnóstico de endometriosis, por favor indique el nivel de severidad. ----mínimalevemoderadasevera
¿Qué tipo de tratamiento le recomendó su médico? ----Danazol / DanocrineDepo-ProveraLupron / ZoladexPastillas anticonceptivasRemplazo hormonal (Norentindrone, Climara)Otro
Si contestó Otro en la pregunta anterior, por favor indique el tratamiento:
Por favor seleccione todos los síntomas que se encuentra experimentando o que ha experimentado anteriormente :
¿A qué edad comenzaron los síntomas? ----<1011 - 1516 - 2021 - 2526 - 3031 - 3536 - 4041 - 4546 - 5050+No aplica
