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Nombre Completo

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Correo Electrónico

Día del Incidente

Hora del Incidente

Lugar del Incidente

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Partes Involucradas

Nombre u Organización

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Correo Electrónico

Preguntas

¿La situación está sucediendo en este momento?

Sí No No estoy seguro

Describa brevemente el incidente

Si seleccionó otro, favor escribir en el siguiente espacio: Nos gustaría contactarle para obtener información adicional. ¿Nos da su consentimiento para comunicarnos?

Me pueden contactar

Me gustaría permancer anónimo a las partes involucradas, pero me pueden contactar

Informo esta situación por otra persona; que pueden contactar

Informo esta situación por otra persona; pero no quiere ser contactado/a

Informo esta situación, pero no sé si la persona quiere ser contactada

Por favor no contactarme

Si desea ser contactado, favor escribir en el siguiente espacio su número de teléfono, correo electrónico u otra forma que desee.

¿Cómo escucho de nosotros?

DOCUMENTACIÓN ADICIONAL

Favor subir cualquier documento que quiera compartir para este caso.

Favor escribir su nombre e iniciales como evidencia de presentación de queja informal.