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UPRM SEA Call Box 9000 Mayagüez, Puerto Rico
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Solicitud de Acomodo Razonable y Autorización para Solicitar Información Médica (Español)[Digital]
Nombre Completo
(Required)
Correo Electrónico
(Required)
Fecha
(Required)
MM slash DD slash YYYY
Puesto
(Required)
Seguro Social
(Required)
Acomodo Razonable Solicitado
(Required)
Al marcar aquí, autorizo al Recinto Universitario de Mayagüez, a la Oficina de IOE/ ADA del CCA y a su Comité de Acomodo Razonable, a solicitar y obtener toda la información médica necesaria, tanto de médicos privados, como del Fondo del Seguro del Estado, relacionada a mi caso. La misma se utilizará para evaluar si la condición o impedimento cumple con los requerimientos de la “American with Disabilities Act” (ADA de 1990), según enmendada, para un acomodo razonable. Accedo voluntariamente a someter toda la evidencia requerida para poder evaluar mi caso. Certifico fui orientado sobre el procedimiento para la evaluación de casos de acomodo razonable, según la Certificación Numero 01-02-180, del 18 de septiembre de 2001, de la Junta Administrativa del Recinto Universitario de Mayagüez. y de la confidencialidad de este asunto.
(Required)
Acepto los términos.
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