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UPRM SEA Call Box 9000 Mayagüez, Puerto Rico
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Formulario de Acomodo Razonable (Supervisor)[Digital]
Nombre Completo
(Required)
Correo Electrónico
(Required)
Puesto
(Required)
Oficina
(Required)
Supervisor Inmediato
(Required)
Tiempo supervisando al empleado
(Required)
Dirección del Centro de Trabajo
(Required)
Teléfono
(Required)
Fax
¿Cuáles son las funciones esenciales que realiza este empleado, según lo establece el cuestionario de deberes? Si necesita orientación, comuníquese con la oficina de Recursos Humanos.
(Required)
Si el empleado no está desempeñando las tareas que establece su cuestionario, indique cuáles está desempeñando:
(Required)
Si el empleado no está realizando algunas de sus funciones esenciales, favor de indicar desde cuándo:
(Required)
MM slash DD slash YYYY
¿Cuáles de estas funciones esenciales están limitadas por su impedimento?
(Required)
¿ El empleado le ha solicitado o mencionado a usted que necesita un acomodo?
(Required)
Sí
No
El acomodo solicitado consiste en:
(Required)
¿Puede el empleado , con o sin el acomodo , hacer sus funciones esenciales?
(Required)
Sí
No
Explique:
De acuerdo con las tareas y necesidades de la oficina , ¿qué acomodos o alternativas pueden ofrecérsele al empleado?
(Required)
Tiene alguna recomendación que ayude al empleado en el proceso:
(Required)
Si el acomodo solicitado por el empleado o cualquier otra alternativa no es posible, explique detalladamente la razón.
(Required)
Fecha
(Required)
MM slash DD slash YYYY
Consentimiento
(Required)
Al firmar este formulario, accedo voluntariamente a presentar toda la evidencia medica requerida para poder evaluar mi solicitud de acomodo razonable
ante la oficina de Igualdad de Oportunidades en el Empleo y Acomodo Razonable del CCA, la oficina de Igualdad de Oportunidades en el Empleo
del Recinto y su Comité de Acomodo Razonable. Así como, las autoridades pertinentes, estipuladas en las leyes federales y estatales que nos cobijan
que pueden intervenir en los procesos de evaluación de una petición de acomodo. Confirmo que fui orientado sobre la confidencialidad del proceso. Además, fui orientado sobre el Programa de Ayuda al Empleado, como otra alternativa a considerar para atender mi situación, de ser
necesario.
Acepto estos términos.
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