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Formulario de Evaluación Médica (Privada)[Digital]
Nombre Completo
(Required)
Correo electrónico
(Required)
¿A cuál de los programas refiere este caso?
(Required)
Acomodo Razonable
Programa de Ayuda al Empleado
Seguro Social
(Required)
Síntomas o queja principal
(Required)
El empleado ha estado bajo su cuidado médico
(Required)
Marque aquí.
Desde
(Required)
MM slash DD slash YYYY
Hasta
(Required)
MM slash DD slash YYYY
Diagnóstico
(Required)
La condición se considera
(Required)
Permanente
Temporera
Si marcó temporera, ¿cuanto tiempo?
SEA PRECISO AL IDENTIFICAR LOS HALLAZGOS MEDICOS EN AQUELLAS AREAS QUE REDUCEN LA CAPACIDAD FÍSICA DEL EMPLEADO PARA REALIZAR LAS FUNCIONES DE SU PUESTO.
(Required)
Marque aquí.
¿La actividad de “levantar o cargar” está afectada por alguna condición o impedimento?
(Required)
Sí
No
De contestar Sí, ¿Cuántas libras puede el empleado levantar o cargar?
¿La actividad de “pararse o caminar” está afectada por la condición o impedimento?
(Required)
Sí
No
De contestar Sí, ¿Cuántas horas al día laborable de 71/2 horas puede caminar o estar parado?
¿Se afecta el estar “sentado” por la condición o impedimento?
(Required)
Sí
No
De contestar Sí , ¿Cuántas horas de un día laborable de 71/2 horas puede estar el empleado sentado?
Si respondió Si a las preguntas anteriores, explique cuáles son los hallazgos médicos que apoyan esta respuesta.
¿Con qué frecuencia puede el empleado realizar las siguientes actividades?
(Required)
Marque aquí.
Trepar, subir, encaramar
(Required)
Frecuentemente
Ocasionalmente
Nunca
Balance, equilibrio (hacer)
(Required)
Frecuentemente
Ocasionalmente
Nunca
Doblarse, inclinarse
(Required)
Frecuentemente
Ocasionalmente
Nunca
Agacharse
(Required)
Frecuentemente
Ocasionalmente
Nunca
Arrodillarse
(Required)
Frecuentemente
Ocasionalmente
Nunca
Arrastrarse
(Required)
Frecuentemente
Ocasionalmente
Nunca
¿ Cuáles son los hallazgos médicos que apoyan esta evaluación?
(Required)
¿Están afectadas las siguientes actividades por la condición o impedimento?
(Required)
Marque aquí.
Alcanzar
(Required)
Sí
No
Palpar
(Required)
Sí
No
Empujar
(Required)
Sí
No
Hablar
(Required)
Sí
No
Destrezas manuales
(Required)
Sí
No
Ver
(Required)
Sí
No
Leer
(Required)
Sí
No
Escuchar
(Required)
Sí
No
Respirar
(Required)
Sí
No
Cuidado Personal
(Required)
Sí
No
¿Cómo están afectadas las actividades identificadas Sí , con las tareas que realiza el empleado?
(Required)
¿Cuáles de estas restricciones ambientales son causada por la condición o impedimento?
(Required)
Marque aquí.
Alturas
(Required)
Sí
No
Mover maquinaria
(Required)
Sí
No
Temperaturas extremas
(Required)
Sí
No
Químicos
(Required)
Sí
No
Polvo
(Required)
Sí
No
Ruido
(Required)
Sí
No
Humo
(Required)
Sí
No
Humedad
(Required)
Sí
No
Vibración
(Required)
Sí
No
Si es por una condición o impedimento emocional, ¿cuáles de estas restricciones presenta el empleado y las causa su condición? (Complete esta información sólo si aplica)
(Required)
Marque aquí.
Capacidad para sostener la concentración en un ambiente de trabajo
(Required)
Sí
No
Capacidad para tolerar el estrés o presión excesiva
(Required)
Sí
No
Habilidad para adquirir o aplicar conocimiento
(Required)
Sí
No
Capacidad para tomar decisiones
(Required)
Sí
No
Habilidad para seguir instrucciones
(Required)
Sí
No
Habilidad para relacionarse con compañeros y superiores
(Required)
Sí
No
Aceptación de supervisión
(Required)
Sí
No
¿Cómo afectan las restricciones identificadas con un Sí , las tareas que realiza el empleado?
¿Cuáles son los hallazgos médicos que apoyan esta evaluación?
Si el empleado necesita algún equipo asistido , por favor incluya especificaciones:
¿ Qué otra información puede ofrecer al patrono para el escenario de trabajo de este empleado? Entre ellas, pero no se limita, si fuera necesario un acomodo razonable . Explique su recomendación.
Nombre del Médico
(Required)
Fecha de Evaluación
(Required)
MM slash DD slash YYYY
Lic. Núm.
(Required)
Especialidad
(Required)
Teléfono
(Required)
Fax
Correo Electrónico
Dirección Postal
(Required)
Comments
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